คำถามที่ 1 / 10 จำเป็นต้องระบุ

ท่านกำลังกรอกข้อมูลในฐานะใด?

กรุณาเลือกสถานะของผู้กรอกข้อมูล แล้วกดปุ่มถัดไป

คำถามที่ 2 / 10 จำเป็นต้องระบุ

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ป่วยผู้ขอรับสิทธิ

กรุณากรอกชื่อและนามสกุลจริงตามบัตรประชาชนของผู้ป่วย

คำถามที่ 3 / 10 จำเป็นต้องระบุ

เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก ของผู้ป่วย

ระบบจะใส่ขีดให้อัตโนมัติ เพื่อใช้ตรวจสอบสิทธิหลักประกันสุขภาพ (สปสช.)

ป้อนตัวเลขให้ครบ 13 หลัก
ข้อมูลนี้ใช้เพื่อตรวจสอบสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น (ไม่เผยแพร่ต่อสาธารณะ)
คำถามที่ 4 / 10 จำเป็นต้องระบุ

ผู้ป่วยมีภาวะใดที่ทำให้จำเป็นต้องใช้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่

เลือกสภาวะหลักของผู้ป่วย (เลือก 1 ข้อ)

คำถามที่ 5 / 10 แนะนำให้ระบุ

แนบรูปถ่ายใบรับรองแพทย์ (กรณีมีภาวะกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระไม่ได้)

ใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลจะช่วยเร่งการอนุมัติโควตาผ้าอ้อมให้รวดเร็วยิ่งขึ้น

คำถามที่ 6 / 10 จำเป็นต้องระบุ

พิกัดสถานที่พักอาศัย (ปักหมุดบนแผนที่)

กดปุ่มดึงตำแหน่ง GPS หรือพิมพ์ค้นหา หรือลากหมุดบนแผนที่

ยังไม่ได้เลือกตำแหน่ง (ลากหมุดบนแผนที่)
คำถามที่ 7 / 10 จำเป็นต้องระบุ

ที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วยในพื้นที่กรุงเทพมหานคร

พิมพ์ค้นหา แขวง/เขต หรือตรวจสอบข้อมูลที่เติมให้อัตโนมัติจากแผนที่

ช่วยให้เจ้าหน้าที่พยาบาลเดินทางไปเยี่ยมบ้านและส่งมอบผ้าอ้อมได้รวดเร็วขึ้น
คำถามที่ 8 / 10 จำเป็นต้องระบุ

เบอร์โทรศัพท์ที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อนัดหมาย

เจ้าหน้าที่ศูนย์บริการสาธารณสุขจะโทรนัดหมายประเมินล่วงหน้า

คำถามที่ 9 / 10 จำเป็นสำหรับผู้ดูแล / ไม่บังคับหากยื่นเอง

ข้อมูลญาติ / ผู้ดูแลผู้ป่วยสำหรับติดต่อประสานงาน

หากญาติหรือผู้ดูแลกรอกแทนผู้ป่วย จำเป็นต้องระบุชื่อและเบอร์โทรศัพท์ผู้ดูแล

คำถามที่ 10 / 10 แนะนำให้ระบุ

แนบรูปถ่ายผู้ป่วย / สถานที่พักอาศัย (ถ้ามี)

ช่วยเพิ่มความเร็วในการพิจารณาอนุมัติของศูนย์บริการสาธารณสุข

ขั้นตอนสุดท้าย ตรวจสอบข้อมูล

สรุปข้อมูลการยื่นขอรับสิทธิผ้าอ้อมผู้ใหญ่

ตรวจสอบความถูกต้องก่อนกดส่งเรื่องไปยังศูนย์บริการสาธารณสุข